Les mécanismes du ronflement

L'apparition du ronflement est due à plusieurs facteurs, qui ne sont pas toujours tous réunis:


1)-L'existence d'un voile trop long
est le facteur le plus facilement comprehensible; mais il n'est pas toujours retrouvé, notamment cherz l'obèse. Cette hypertrophie du voile atteint relativement peu les muscles de celui-ci, mais touche surtout les tissus graisseux qui les entourent, et la muqueuse. La luette s'allonge, les piliers postérieurs des amygdales s'épaississent et s'élargissent en deux demi rideaux prolongeant le voile vers le bas. Cette hypertrophie est liée à l'embonpoint qui infiltre de graisse les tissus, mais aussi à l'âge. Celui-ci détend les fibres élastiques et allonge le voile comme il crée les bajoues, les rides, et la peau détendue. Dès la quarantaine le phénomène s'installe, et le ronflement apparaît. En revanche il est exceptionnel avant cet âge, et dans ce cas il est lié à l'existence d'un voile naturellement très développé, comme on rencontre des grands nez ou de grands doigts.

Cette notion d'un voile allongé par les ans, comme la peau du visage, rend a priori logique l' idée de le raccourcir comme lors d' un face lifting on retend les traits en supprimant pour cela la peau en excès. Il existe en outre, entre l'homme et la femme jeune, une différence hormonale très nette (dont nous reparlerons), qui rend chez celle-ci le ronflement moins fréquent et moins intense. Mais passé la ménopause, à partir de la soixantaine, les deux sexes ont en la matière, si l'on peut dire, les mêmes performances.

Il faut insister sur le fait que la plupart du temps cette hypertrophie du voile s'amplifie avec le relâchement musculaire produit par le sommeil. C'est pourquoi le ronflement n'apparait généralement que dans les périodes les plus profondes de celui-ci. On comprend aussi le rôle des somnifères qui perturbent le tonus musculaire et aggrave les risques asphyxiques des grands ronfleurs.

2)-Le deuxième facteur responsable de l'apparition du ronflement est le décubitus dorsal
(c'est à dire la position sur le dos du corps endormi).
Cette position entraine le voile détendu à reposer sur la paroi postérieure du pharynx; ainsi le passage de l'air inspiratoire nasal peut-elle facilement le soulever, et le faire flotter et vibrer.

Mais si le dormeur est couché sur le ventre, le voile tombe en avant, et ne risque pas de toucher la paroi postérieure ou même latérale du pharynx ; ainsi dégagé il laisse grand ouvert derrière lui le couloir aérien qui lui est postérieur et va des fosses nasales au larynx; la pesanteur, comme une attelle pneumatique repousse les parties molles et permet à l'air de passer facilement.

En revanche, dès que le dormeur est couché sur le côté, cela permet au voile de se plaquer en partie latéralement; c'est vrai surtout si le sujet pléthorique possède un pharynx rétréci par la graisse, car cela rend encore plus probables les contacts avec ce voile hypertrophique.

Mais c'est couché sur le dos que le voile s'applique le mieux sur le pharynx. C'est là la position habituelle du ronfleur sévère, et c'est dans cette position que les risques asphyxiques sont les plus grands.

3)-Le rétrécissement de la cavité buccale
constitue le troisième élément responsable de l'apparition intermittente ou définitive d'un ronflement. Ce rétrécissement est entrainé par

-l'obésité

-l'obstruction nasale

-le rétrognathisme

A)-Insistons d'abord sur le rôle de l'obésité. Celle-ci est particulièrement fréquente chez les ronfleurs. Elle provoque rapidement, même lorsqu' elle est légère, un rétrécissement de l'espace libre du pharynx. En effet le sujet qui grossit ne développe pas seulement son embonpoint vers l'extérieur, mais aussi vers les espaces intérieurs naturellement libres, à savoir essentiellement la bouche, le cou et les régions entourant les voies respiratoires hautes. Aujoud'hui, l'IRM permet, si c'est nécessaire, de confirmer cet encombrement graisseux avec précision, et même éventuellement de mesurer l'ampleur du rétrécissement.

De la même manière, les muscles, notamment ceux du voile, gonflent sous l'effet des dépôts de graisse. Pour la même raison les sujets gras et gros mangeurs ont une grosse langue, non pas, comme on pourrait le croire, parce que celle-ci est plus musclée par excès d'exercice, mais parce qu'elle est infiltrée de graisse, comme le sont les joues, le voile et toute la muqueuse de la région.

Ces pharynx congestifs du sujet de la cinquantaine sont très caractéristiques. Ils s'ouvrent à nous, quand nous les examinons, à la fois énormes et comblés, rouges et gonflés, avec quelque chose de truculent et de jovial, qui nous conduit à les qualifier de "pharynx bourguignons". La gorge et le palais, la langue et les joues de GRANGOUSIER devaient avoir cet aspect pléthorique et bon vivant, dont on sait aujourd'hui, hélas ! à quel point il est, du fait des graisses diverses qui le constituent, un facteur de risques pour l'hypertension artérielle et les maladies cardio vasculaires.

L'alcool pris au dîner favorise beaucoup le ronflement en congestionnant toutes les muqueuses aéro digestives supérieures, c'est-à-dire notamment celles du nez et du pharynx. C'est souvent l'alcool qui commence à faire ronfler les sujets jeunes, de manière intermittente au début. Mais l'alcool intervient également en approfondissant le sommeil de manière anormale. En rendant beaucoup plus tardive la réaction d'éveil secondaire au manque d'oxygène qui accompagne le ronflement, il aggrave les conséquences de celui-ci, et notamment la durée des apnées, c'est-à-dire des arrêts respiratoires, qui, nous le verrons, séparent souvent les efforts inspiratoires désespérés du ronfleur.

Par un mécanisme analogue, le ronflement est aggravé par les somnifères. On dit souvent que ceux-ci devraient être pris par le conjoint plutôt que par le ronfleur. A la lumière de ce qui vient d'être expliqué, on mesure l'humour cruel et logique de cette remarque.

Mais d'autres facteurs que l'obésité ou l'alcool peuvent concourir à ce rétrécissement de l'espace pharyngé. Nous n'insisterons pas sur certaines hypertrophies pathologiques de la langue, tels ceux qu'on peut rencontrer par exemple dans l'acromégalie (caractérisée par un développement exagéré des os de la face et des extrémités des membres, dû à un hyperfonctionnement de l'hypophyse), car il s'agit d'affections tout à fait exceptionnelles.

B)-Mais le rétrognathisme rétrécit aussi la gorge. C'est une brièveté de la mandibule qui, de manière plus ou moins importante, rétrécit le pharynx dans le sens antéro-postérieur, et favorise ainsi la vibration de la luette et des parties molles. En effet, lorsque la mâchoire inférieure est courte et que le menton est projeté en arrière, (ce qui donne, de profil, une fuite en arrière du maxillaire inférieur aboutissant, dans certains cas extrêmes, à un véritable profil d'oiseau), on comprend que la langue, dont les points d'attache se trouvent ainsi repoussés en arrière, puisse plus facilement basculer et gêner la respiration.

L'importance de cette atrophie osseuse varie. Il est exceptionnel qu'elle rende indispensable sa cure chirurgicale par allongement du maxillaire inférieur. En revanche, il est assez fréquent qu'elle soit évidente mais discrète, ce qui donne au visage un aspect angélique, une expression un peu enfantine. En effet, chez l'enfant, cet os se développe tardivement, et sa brièveté est la raison de la forme particulière du profil propre à cet âge de la vie. On constate que cette forme spéciale du visage se rencontre un peu plus souvent chez le ronfleur que dans le reste de la population.

C)-L' obstruction nasale doit être soignée à part, de manière énergique. Quand elle est passagère ou liée à une déviation de cloison, sa guérison ne pose généralement pas de problème. Quand elle est liée à une maladie chronique de la muqueuse, allergie nasale, polypose naso sinusienne notamment, elle peut être beaucoup plus difficile à faire disparaître complètement.

Dans tous les cas, le médecin doit bien avertir son patient que la diminution chirurgicale de son voile n'agira pas sur la cause de son obstruction nasale. Aussi, lorsque cette dernière, telle une déviation de la cloison ou une affection sinusienne, appelle un geste opératoire, on doit effectuer les deux interventions sur le voile et les fosses nasales simultanément dans le même temps opératoire.

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