Il est:

• -chirurgical,
• -par ventilation nocturene au masque,
• -hygièno diététique
• -postural

il comporte:

le traitement chirurgical de réduction; quelles qu'en soient les méthodes, il est de réalisation simple
le traitement d'avancée mandibulaire, de réalisation plus complexe.
 
 

• A-les plasties opératoires du voile
• B-le laser
• C-la radio-fréquence
• D-le problème de la douleur après traitement chirurgical

il ne doit jamais omettre de prendre en compte l'obstruction respiratoire que réalisent:

-une déviation de cloison, une sinusite chronique
-de grosses amygdales

Ce traitement porte essentiellement sur le voile du palais

-il raccourcit le voile
-supprime la luette,
-mais utilise les tissus en excès pour élargir l'espace aérien.

incision ne dépassant pas en haut le pli de flexion de la luette, conservant la muqueuse du pilier postérieur
dissection sous-muqueuse et libération du muscle pharyngostaphylin pour faire avancer le voileélargissement de l'angle latéral du pharynx par glissement et remontée de la muqueuse du pilier postérieur
 
 

                    --->Pour cette raison le laser, qui détruit les tissus, n'est réellement efficace qu'une fois sur quatre environ.

L'anesthésie peut être             locale,
                                                   ou générale.

L'hospitalisation ne dépasse guère la journée.

Grâce à lui peuvent être libérées également l'obstruction nasale ou l'encombrement pharyngé de grosses amygdaleS souvent associés.
une anesthésie générale et une hospitalisation de 2 à 3 jours sont alors nécessaires

Ce traitement chirurgical

• guérit 60% des ronfleurs, dont le sommeil redevient silencieux.
• améliore 25% d'entre eux, chez lesquels ne persiste plus qu'un bruit résiduel, léger, ne réveillant généralement plus le partenaire.

Mais le spécialiste ORL sait maintenant

-prévoir ces réussites

-et éviter ces échecs.
 

Le laser a un  effet psychologique indéniable sur beaucoup de patients.
C'est la raison essentielle de son emploi dans la Rhonchopathie Chronique.

On espérait qu'avec le laser la réaction douloureuse serait moins vive qu'avec la section au bistouri, en raison du faible gradient d'ignition de ce moyen de destruction tissulaire par ignition.

Il peut être employé comme un bistouri électrique classique
 
 

La radiofréquence est un traitement chirurgical récentqui utilise l'échauffement contrôlé des tissus fourni par l'emploi d'un courant approprié.

Sous anesthésie locale une électrode en forme d'aiguille est placée successivement en 3 endroits du voile.
Elle est soumise à un courant dont l'énergie relativement faible (2à 10 watts), le voltage modéré entraine une élévation de la température tissulaire qui ne dépasse guère 80°.

Cet échauffement entraine une lésion nécrotique limitée par brulure interne, dont la cicatrice rétractile diminue la longueur de la luette et rétracte le voile.
 
 La douleur qui lui fait suite dure quelques jours. Elle est d’intensité très variable selon les patients. Elle semble plus modérée que celle qui suit le laser (qui brûle), ou le bistouri (qui coupe). Mais elle se reproduit après chaque séance.

Les indications et les résultats sont comparables à ceux du laser.

Cependant

• la maitrise de la localisation et de l'importance de la nécrose n'est pas certaine;
• l'évolution de la cicatrice rétractile est difficilement prévisible.

L'anesthésie est locale, et le traitement s'effectue sans hospitalisation de manière ambulatoire

Ce traitement peut s'appliquer aux cornets inférieurs, dont il peut améliorer le gonflement chronique, facteur d'obstruction nasale

Il ne peut être opposé aux déviations de cloison ni aux grosses amygdales obstruantes.
 
 

Bien qu'il ne s'agisse pas d'une complication, la douleur postopératoire doit être détaillée.

Comparable à celle d'une violente angine, elle dure au maximum une huitaine de jours.

Elle est remarquable par sa très grande variabilité d'un patient à l'autre:

son intensité dépend beaucoup plus de la sensibilité personnelle du patient que du moyen employé pour réaliser la réduction chirurgicale

certains sujets ne ressentent qu'une douleur légère pendant 2 à 4 jours;
d'autres au contraire sont très gênés pendant une semaine.

C'est pourquoi au total ces douleurs, qui répondent bien aux antalgiques, nécessitent souvent

un arrêt de travail d'une semaine environ.
 

La longueur de cet arrêt de travail          dépend beaucoup du métier de l'opéré:

            Elle parait plus brève....

• chez les cadres chargés de responsabilités,
• dans les professions libérales.

elles sont rares.

1-La plus sévère, mais la plus excceptionnelle (moins de 0,2% des cas), était autrefois représentée par une
diminution trop importante de la longueur du voile du palais.

Elle pourraitt se voir quelle que soit la méthnode chirurgicale employée.
Elle entraînerait un nasonnement et une régurgitation partielle des aliments lors de la déglutition.
Cette complication, qui fut autrefois justement redoutée, en réalité ne se rencontre pratiquement pas.
Elle serait facilement supprimée par une réintervention simple.
            ----> Mais il s'agit là, répétons-le, d'un fait exceptionnel.

2-Parfois sont observée des troubles transitoires du goût, avec sensations gustatives atypiques lors de la prise de certains mets (épices, vins); ils ne durent généralement que quelques semaines

3-Moins rare est la persistance du ronflement, qui n'a été qu'amélioré. Ceci peut être du à:

• une résection insuffisante, trop prudente pourrait-on dire. Mais une résection complémentaire peut toujours ultérieurement compléter l'action initiale.
• la méconnaissance d'une obstruction associée par déviation de cloison ou grosses amygdales
• la méconnaissance des  contrindications du traitement chirurgical de réduction que sont:

                une obésité
                une mâchoire inférieure brève avec rétrognathie

Les paresthésies pharyngées sont tellement anodines, pratiquement "normales", mais si fréquentes, qu'elles doivent être décrites aux patients avant l'intervention pour qu'ils ne s'inquiètent pas de leur survenue
.

Il s'agit de sensations, d'impressions de plumes, de goutte de mucus, de paille, de grains de sable, durant de quelques secondes à une ou deux minutes.
 

• Elles surviennent après une longue élocution, ou en cas de stress, d'ennervement.
• Elles peuvent apparaitre précocément, chez les patients méticuleux ou anxieux, dès qu'ont disparu les douleurs post-opératoires.
• Elles peuvent n'apparaitre que plus tard.
• Elles peuvent durer de manière prolongée pendant des semaines ou des mois après l'opération, si le patient n'en a pas compris le

mécanisme

L'examen ORL est normal:
...il n'y a ni plume, ni paille, ni sable...!

Il faut expliquer le mécanisme de ces paresthésies, pour leur ôter tout désagrément

Ces paresthésies s'expliquent par les mouvements de la bouche lors de l'élocution, le passage de l'air, de la salive ou des aliments au contact de la partie haute du pharynx en cette zone autrefois "protégée", cachée, et dont la sensibilité n'était pas sollicitée avant l'intervention, parce que justement la luette et le voile du palais trop longs empêchaient ce contact avec la langue qui se contracte en parlant, l'air, la salive, les aliments.

Lorsque le patient décrit la sensation de mucosités qui s'écoule de manière brutale sous forme d'une grosse goutte l'obligeant à une déglutition impérative, il faut lui expliquer que:
 

• ces mucosités qui sont normales, elles sont destinées à humidifier la gorge;
• mais, au lieu, comme avant l'opération, de glisser sans être perçues le long de la paroi postérieure du voile, elles vont maintenant couler en formant soit une grosse goutte, soit une sensation liquidienne perçue de manière plus ou moins intermittente.

Toutes ces manifestations fonctionnelles s'estompent d'autant plus vite que le patient averti en a compris le mécanisme, ne s'en inquiète pas, et s'efforce de ne pas y prêter attention. D'où la nécessité de les annoncer avant leur survenue dès l'intervention, et il est même bon de les indiquer sur l'ordonnance post-opératoire.
 
 

Il consiste à avancer la machoire pour attirer en avant la base de langue verticalisée. Celle-ci en effet, beaucoup plus qu'une luette souvent normale, est bien souvent responsable dans les formes graves de l'obstruction respiratoire.

Il est réservé aux patients jeunes ne tolèrant pas pour des raisons diverses le masque permettant la ventilation respiratoire en pression positive

Ses indications:
Ce sont les contr'indications du traitement chirurgical de réduction:

• répugnance du patient à l'intervention
• refus de l'ORL d'intervenir, en raison des contrtindications et des risques d'échec
• somnolence diurne sévère après intervention bien conduite, dont la polysomnographie confirme qu'elle est bien due à un ronflement et à une obstruction respiratoire nocturne

• -l'obésité est importante.
• -la mâchoire inférieure est peu développée, si ce n'est atrophiée,
• -la masse musculaire de la langue présente une forme verticalisée vers l'arrière.

-si l'inefficacité du traitement chirurgical s'avère évidente,
-et si les examens du sommeil ont révélé chez ces patients une baisse dangereuse du taux d'oxygène sanguin,

---> alors ces patients doivent bénéficier de l'autre possibilité thérapeutique qu'est:

La VPPP a été décrite en 1980 par SULLIVAN dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil. Cette méthode, envisagée il y a 50 ans dans le traitement de l'oedème aigu pulmonaire, consiste à délivrer dans les voies aériennes supérieures de l'air ambiant à une pression légèrement supérieure à la pression atmosphérique, alors que la respiration reste spontanée.

La VPPP réalise une véritable attelle pneumatique, qui maintient en bonne position pendant la nuit les parties molles du pharynx, grâce à une pression positive permanente. Celle-ci, obtenue par un compresseur, est délivrée aux voies respiratoires par un masque facial ne prenant que le nez.
Ce petit masque nasal porté pendant le sommeil donne une légère hyperpression aérienne à l'air inspiré. Cette hyperpression réalise une sorte d'attelle aérienne, qui

• -écarte les parois de la gorge détendues par le sommeil,
• -permet un passage facile de l'air respiratoire.
• -supprime complètement le ronflement et les apnées

--->L'obstruction nasale doit donc être levée au préalable, parfois au prix d'une intervention chirurgicale.

mais cette prothèse est souvent refusée:

• D'abord à cause de son encombrement et des réactions psycho-affectives que le patient redoute de son conjoint devant un masque, un tuyau, un compreseur, fut-il des plus silencieux. Ce refus, parfois immédiat, peut être tardif, après un usage plus ou moins long.
• Ensuite parce que le masque est parfois mal toléré, déclenchant au début des paniques d'étouffement ou de claustrophobie. Cette intolérance est souvent lièe à une congestion nasale nocturne des cornets inférieurs méconnue, voire à une déviation de cloison manifeste.

C'est à cause de ces difficultés que la VPPP n'intervient souvent que comme traitement de rattrapage devant un échec plus ou moins évident des traitements chirurgicaux et diètétiques.
Mais son indication doit d'emblée être évoquée devant un SAS évident, surtout lorsqu'il s'associe à une importante obésité, ou à un rétrognathisme évident.

Lorsque la VPPP est refusée il faut, si l'asphyxie nocturne et la somnolence diurnes sont importantes, envisager le traitement chirurgical d'avancée mandibulaire
 
 

Il consiste à porter la nuit une prothèse dentaire légère qui avance le maxillaire inférieur. Cette avancée propulse en avant la base de langue, ouvre l’isthme pharyngé et permet dans plus du tiers des cas de remplacer le masque en pression positive.

Cette technique nouvelle, mise au point récemment à l’hôpital Saint-Antoine, est en plein essor. Mais sa mise en œuvre, parfaitement anodine, demande une prise en charge minutieuse et un suivi régulier pour vérifier son efficacité, et décider à bon escient qu’elle peut remplacer la pression positive respiratoire nocturne.

Il doit souvent être associé

Il faut
A - abandonner des habitudes néfastes favorisant le ronflement telles :
 

• - les repas du soir trop copieux
• - l'excès d'alcool, notamment au diner
• - la prise de somnifère, parfois prescrit à tort pour lutter contre un sommeil fragmenté, alors que celui-ci est justement causé par la rhonchopathie ainsi aggravée
• - une durée de sommeil volontairement insuffisante.

B - lutter contre l'obésité :

la graisse est l'ennemi du ronfleur.
 
 

La surcharge pondérale se localise non seulement dans l'abdomen où sur les membres, mais aussi dans le cou, rétrécissant l'isthme du gosier et le pharynx.

Très souvent un amaigrissement à lui seul suffit pour diminuer le bruit du ronflement et la sévérité de ses conséquences.

Sous sa forme la plus discrète, un excès pondéral doit être décelé, et son influence néfaste expliquée au patient.

Dans les formes plus sévères l'amaigrissement dans bien des cas représente le seul moyen d'éviter la VPPP, car les échecs de la chirurgie sont directement en rapport avec cette obésité, surtout si d'autres facteurs de risques sont associés.

Mais on sait les difficultés d'arriver à un résultat stable, la nécessité de ne pas omettre le rôle aggravant d'une hypothyroïdie fruste, et bien souvent celle de faire appel à un spécialiste diètéticien.

Ce traitement hygièno-diètétique, combattant l'obésité, est certainement celui qui est le plus difficile à réaliser, notamment au fil des années.

Une prise de poids insidieuse,
survenant des années après une guérison chirurgicale,
entraîne souvent la réapparition d'un bruit respiratoire nocturne.

-----> Si l'ammaigrissement est impossible,
force est alors de recourir à la VPPP

 

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5
LE TRAITEMENT POSTURAL

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