Il est:
il comporte:
il comprend:
il ne doit jamais omettre de prendre en compte
l'obstruction respiratoire que réalisent:
LES PLASTIES OPERATOIRES DU VOILE
Ce traitement porte essentiellement sur le voile du palais
-il raccourcit le voileles 3 schèmas suivants montrent par exemple comment, après suppression de la luette, une plastie des piliers du voile permet d'élargir le passage de l'air
-supprime la luette,
-mais utilise les tissus en excès pour élargir l'espace aérien.
L'incision ne dépassant pas en haut le pli de flexion de la luette,
conserve la muqueuse du pilier postérieur
Dissection sous-muqueuse et libération du muscle pharyngostaphylin pour faire avancer le voile
Elargissement de l'angle latéral du pharynx par glissement et remontée de la muqueuse du pilier postérieur
pour cette raison, le laser,
qui détruit les tissus,
est plus difficilement efficace que ce geste chirurgical.
l'anesthésie peut être, en fonction de l'expérience et des habitudes du chirurgien,
locale
ou
générale (à condition qu'il n'y ait pas de contr'indication dûe à l'état général)
L'hospitalisation ne dépasse guère la journée.
Grâce à lui peuvent être libérées également
l'obstruction nasale ou l'encombrement pharyngé de grosses amygdales souvent associés.
une anesthésie générale et une hospitalisation
de 2 à 3 jours sont alors nécessaires
Ce traitement chirurgical
Mais le spécialiste ORL sait maintenant
-prévoir ces réussites
-et éviter ces échecs.
Le laser a un effet psychologique indéniable sur
beaucoup de patients.
C'est la raison essentielle de son emploi dans la Rhonchopathie Chronique.
On espérait qu'avec le laser la réaction douloureuse serait moins vive qu'avec la section au bistouri, en raison du faible gradient d'ignition de ce moyen de destruction tissulaire par ignition.
que n'importe quel autre moyen de réduction chirurgicale.
Il peut être employé comme un bistouri électrique
classique
La radiofréquence est un traitement chirurgical récentqui utilise l'échauffement contrôlé des tissus fourni par l'emploi d'un courant approprié.
Sous anesthésie locale une électrode en forme d'aiguille
est placée successivement en 3 endroits du voile.
Elle est soumise à un courant dont l'énergie relativement
faible (2à 10 watts), le voltage modéré (inférieur
à 80 volts) entraine une élévation de la température
tissulaire qui ne dépasse guère 80°.
Cet échauffement entraine une lésion nécrotique
limitée par brulure interne, dont la cicatrice rétractile
diminue la longueur de la luette et rétracte le voile.
Les indications et les résultats sont pour actuellement comparables à ceux du laser.
Cependant
L'anesthésie est locale, et le traitement s'effectue sans hospitalisation de manière ambulatoire
Ce traitement peut s'appliquer aux cornets inférieurs, dont il peut améliorer le gonflement chronique, facteur d'obstruction nasale
Il ne peut être opposé aux déviations de cloison
ni aux grosses amygdales obstruantes.
A chaque séance,
l'anesthésie locale est la même que celle nécessaire pour la plastie chirurgicale du voile,
qui , elle, n'est qu'une seule fois nécessaire !
Bien qu'il ne s'agisse pas d'une complication, la douleur postopératoire doit être détaillée.
Comparable à celle d'une violente angine, elle dure au maximum une huitaine de jours.
Elle est remarquable par sa très grande variabilité d'un patient à l'autre:
son intensité dépend beaucoup plus de la sensibilité personnelle du patient que du moyen employé pour réaliser la réduction chirurgicale
certains sujets ne ressentent qu'une douleur légère pendant
2 à 4 jours;
d'autres au contraire sont très gênés pendant une
semaine.
C'est pourquoi au total ces douleurs, qui répondent bien aux antalgiques, nécessitent souvent
un arrêt de travail d'une semaine environ.
La longueur de cet arrêt de travail dépend beaucoup du métier de l'opéré:
Elle parait plus brève....
elles sont rares.
1-La plus sévère, mais la plus excceptionnelle (moins
de 0,2% des cas), était autrefois représentée par
une
diminution trop importante de la longueur du voile
du palais.
Elle pourraitt se voir quelle que soit la méthnode chirurgicale
employée.
Elle entraînerait un nasonnement et une régurgitation
partielle des aliments lors de la déglutition.
Cette complication, qui fut autrefois justement redoutée, en
réalité ne se rencontre pratiquement pas.
Elle serait facilement supprimée par une réintervention
simple.
----> Mais il s'agit là, répétons-le, d'un fait exceptionnel.
2-Parfois sont observée des troubles transitoires du goût, avec sensations gustatives atypiques lors de la prise de certains mets (épices, vins); ils ne durent généralement que quelques semaines
3-Moins rare est la persistance du ronflement, qui n'a été qu'amélioré. Ceci peut être du à:
Les paresthésies pharyngées sont tellement
anodines, pratiquement "normales", mais si fréquentes, qu'elles
doivent être décrites aux patients avant l'intervention pour
qu'ils ne s'inquiètent pas de leur survenue
.
Il s'agit de sensations, d'impressions de
plumes, de goutte de mucus, de paille, de grains de sable, durant de quelques
secondes à une ou deux minutes.
L'examen ORL est normal:
...il n'y a ni plume, ni paille, ni sable...!
Il faut expliquer le mécanisme de ces paresthésies, pour leur ôter tout désagrément
Ces paresthésies s'expliquent par les mouvements de la bouche lors de l'élocution, le passage de l'air, de la salive ou des aliments au contact de la partie haute du pharynx en cette zone autrefois "protégée", cachée, et dont la sensibilité n'était pas sollicitée avant l'intervention, parce que justement la luette et le voile du palais trop longs empêchaient ce contact avec la langue qui se contracte en parlant, l'air, la salive, les aliments.
Lorsque le patient décrit la sensation de mucosités
qui s'écoule de manière brutale sous forme d'une grosse goutte
l'obligeant à une déglutition impérative, il faut
lui expliquer que:
Toutes ces manifestations fonctionnelles s'estompent
d'autant plus vite que le patient averti en a compris le mécanisme,
ne s'en inquiète pas, et s'efforce de ne pas y prêter attention.
D'où la nécessité de les annoncer avant leur survenue
dès l'intervention, et il est même bon de les indiquer sur
l'ordonnance post-opératoire.
1-B
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
D'AVANCÉE MANDIBULAIRE
Il consiste à avancer la machoire pour attirer en avant la base de langue verticalisée. Celle-ci en effet, beaucoup plus qu'une luette souvent normale, est bien souvent responsable dans les formes graves de l'obstruction respiratoire.
Il est réservé aux patients jeunes ne tolèrant pas pour des raisons diverses le masque permettant la ventilation respiratoire en pression positive, ou la prothèse d'avancée dentaire nocturne.
Il comporte:
La prothèse d'avancée dentaire nocturne
Cette prothèse a été récemment mise au point
par l'équipe du Professeur Meyer
à Saint-Antoine
Elle est maintenant largement diffusée.
Elle consiste à déplacer en avant, pendant le sommeil, la machoire inférieuere grâce à une prothèse dentaire invisible. Celle-ci propulse le maxillaire inférieur : schématiquement, les incisives inférieures se placent en avant des incisives supérieures.
Cette avancée ouvre la "boite pharyngée", qui sinon s'affaisse à cause de l'hypotonie du sommeil, de l'obésité ou de la rétrgnatie.
Ainsi se trouve facilité le passage de l'air inspiratoire.
Assez souvent, cette prothèse permet de ne plus être obligé d'utiliser la VPPP
Mais elle ne peut être envisagée
que si l'état dentaire et la morphologie osseuse du patient
répondent à des critères très précis
Le traitement par la Ventilation Respiratoire en Pression Positive Permanente
(VPPP)
Il était,
avant la prothèse dentaire d'avancée nocture,
le seul traitement du Syndrome d'Apnées du Sommeil sévère,
Il reste encore très souvent indispensable.
Il est très efficace,
à condition toutefois que le nez ne soit pas bouché pendant le sommeil par
une pathologie nasale méconnue.
Ses indications:
Ce sont les contr'indications du traitement chirurgical de réduction:
-si l'inefficacité du traitement chirurgical s'avère évidente,---> alors ces patients doivent bénéficier de l'autre possibilité thérapeutique qu'est:
-et si les examens du sommeil ont révélé chez ces patients une baisse dangereuse du taux d'oxygène sanguin,
La VPPP a été décrite en 1980 par SULLIVAN dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil. Cette méthode, envisagée il y a 50 ans dans le traitement de l'oedème aigu pulmonaire, consiste à délivrer dans les voies aériennes supérieures de l'air ambiant à une pression légèrement supérieure à la pression atmosphérique, alors que la respiration reste spontanée.
La VPPP réalise une véritable attelle pneumatique, qui
maintient en bonne position pendant la nuit les parties molles du pharynx,
grâce à une pression positive permanente. Celle-ci, obtenue
par un compresseur, est délivrée aux voies respiratoires
par un masque facial ne prenant que le nez.
Ce petit masque nasal porté
pendant le sommeil donne une légère hyperpression aérienne
à l'air inspiré. Cette hyperpression réalise une sorte
d'attelle aérienne, qui
--->L'obstruction nasale doit donc être levée au préalable, parfois au prix d'une intervention chirurgicale.
mais cette prothèse est souvent refusée:
C'est à cause de ces difficultés que la VPPP n'intervient
souvent que comme traitement de rattrapage devant un échec
plus ou moins évident des traitements chirurgicaux et diètétiques.
Mais son indication doit d'emblée être évoquée
devant un SAS évident, surtout lorsqu'il s'associe à une
importante obésité, ou à un rétrognathisme
évident.
Lorsque la VPPP est refusée il faut, si l'asphyxie nocturne et
la somnolence diurnes sont importantes, envisager le traitement chirurgical
d'avancée mandibulaire
LE TRAITEMENT HYGIENO-DIETETIQUE
Il doit souvent être associé
Il faut
A - abandonner des habitudes néfastes favorisant
le ronflement telles :
B - lutter contre l'obésité :
la graisse est l'ennemi du ronfleur.
La surcharge pondérale se localise non seulement dans l'abdomen où sur les membres, mais aussi dans le cou, rétrécissant l'isthme du gosier et le pharynx.Très souvent un amaigrissement à lui seul suffit pour diminuer le bruit du ronflement et la sévérité de ses conséquences.
Sous sa forme la plus discrète, un excès pondéral doit être décelé, et son influence néfaste expliquée au patient.
Dans les formes plus sévères l'amaigrissement dans bien des cas représente le seul moyen d'éviter la VPPP, car les échecs de la chirurgie sont directement en rapport avec cette obésité, surtout si d'autres facteurs de risques sont associés.
Mais on sait les difficultés d'arriver à un résultat stable, la nécessité de ne pas omettre le rôle aggravant d'une hypothyroïdie fruste, et bien souvent celle de faire appel à un spécialiste diètéticien.
Ce traitement hygièno-diètétique, combattant l'obésité, est certainement celui qui est le plus difficile à réaliser, notamment au fil des années.
Une prise de poids insidieuse,
survenant des années après une guérison chirurgicale,
entraîne souvent la réapparition d'un bruit respiratoire nocturne.-----> Si l'ammaigrissement est impossible,
force est alors de recourir à la VPPP
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